湖北嘉鱼：推动构建医保基金协同监管体系

发布时间：2025-10-09 来源: 最高人民检察院 作者：佚名

　　获肇事者赔偿，还能再报销？

　　湖北嘉鱼：推动构建医保基金协同监管体系

　　（记者刘怡廷 通讯员孔静）“现在接诊意外伤害的病人我们都会确认致伤原因，并做好相关记录。”近日，湖北省嘉鱼县检察院检察官在某定点医疗机构了解医保基金管理情况时，医生向检察官介绍，“医院还同时与公安机关做好数据对接比对，现在谎报瞒报现象大大减少了。”

　　上述改变源于嘉鱼县检察院办理的一起骗取医保报销案。2023年8月13日，叶某与他人发生口角，被对方打伤。当日，他前往医院治疗，谎称自己是“摔伤”。医生依其陈述将受伤原因记录为摔伤。同年8月27日，叶某收到伤人者支付的6万元赔偿金。次日，他在出院结算时，未向医保工作人员如实说明受伤系他人造成，通过城乡居民基本医疗保险报销住院费用7037.28元。

　　2024年10月17日，叶某经民警电话通知后投案。根据社会保险法相关规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。叶某受伤后明知存在明确的赔偿责任人，且已收取责任人支付的赔偿金，仍故意谎报致伤原因，骗取基本医疗保险基金支付其住院费用，该行为涉嫌诈骗罪。同年12月，公安机关将该案移送嘉鱼县检察院审查起诉。叶某到案后如实供述犯罪事实，并主动退赃，该院综合考虑其犯罪情节、动机和后果，拟对其作不起诉处理。今年4月1日，该院就此案召开公开听证会，听证员与人民监督员一致同意检察机关的处理意见。

　　办案中检察官发现，群众对医保基金使用边界普遍认识模糊，鉴于此，嘉鱼县检察院决定联合医保部门，赴叶某居住地开展不起诉公开宣告，将办案现场变为普法课堂。4月29日，在公开宣告会上，办案检察官宣读不起诉决定书，详细阐释相关法律规定及法律风险。医保部门工作人员现场答疑，解读政策红线，帮助群众深刻认识到保护医保基金的重要意义。

　　该案也暴露出医保基金审核管理存在漏洞，5月14日，该院向医保部门制发检察建议，建议其完善医保审核流程、建立跨部门信息共享机制、构建协同监管体系，并加强普法宣传。

　　收到检察建议后，医保部门高度重视，经研究后推出多项整改措施：压实定点医疗机构首诊医生核查责任，为意外伤害原因核查设立首道“防火墙”；规范调查流程，完善相关机制，确保意外伤害每一笔报销均经严格审核；联合公安、卫健、人社、医疗机构、保险公司等单位，打造“1+N”立体监管体系，推进部门间信息互通、资源共享机制建设，全面提升医保基金监管效能。

原文链接：https://www.spp.gov.cn/spp/dfjcdt/202510/t20251009_708252.shtml
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